شرایط و اساسنامه بیمه سلامت ایرانیان

شرایط و اساسنامه بیمه سلامت ایرانیان

آسمونی : رئيس جمهور تصويب نامه هيئت وزيران بسمه تعالي با صلوات بر محمد و آل محمد وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي – وزارت تعاون ، كار و رفاه اجتماعي معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور هيئت وزيران در جلسه مورخ 9/11/1390 بنا به پيشنهاد معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور و به استناد بند (ب) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران – مصوب سال 1389 – اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران را به شرح زير تصويب نمود.


فصل اول – تعاريف و مفاهيم

ماده 1 – در اين اساسنامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:

الف : حق بيمه : مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه سلامت براي هر خانوار در يك ماه تعيين مي گردد.

ب : پرونده الكترونيك سلامت : پرونده الكترونيك سلامت مبتني بر شناسه (كد) ملي كه براي هر ايراني ايجاد مي شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وي ، قبل از تولد تا پس از مرگ ، در آن ثبت مي شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنيتي لازم و حفظ حريم خصوصي ، امكان دسترسي به اين اطلاعات توسط وي يا پزشك معالج او در سراسر كشور به وجود مي آيد.

ج : كارگزار : نمايندگي شركت و يا سازمان بيمه كه مجوز قانوني داشته و براي قراردادهاي بيمه اي ، بازاريابي ، مذاكره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بيمه گذاري را براي بيمه گر انجام مي دهد.

د : نظام ارايه خدمات سلامت : نظام ارايه خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي است كه در سه سطح به شرح زير ارائه مي شود:

1- سطح اول ( خدمات پايه سلامت ) : شامل ارتقاي سلامت ، پيشگيري ، درمانهاي اوليه ، تامين دارو و ديگر اقلام پزشكي ، خدمات پاراكلينيك ، تدبير فوريتها ، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت ، ارجاع و پيگيري بيمار مي باشد . نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا گروه سلامت ( به عنوان مسئول سطح اول ) صورت ميگيرد .

2- سطح دوم : شامل خدمات تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري ، تامين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مورد نياز مي باشد اطلاعات مربوط به اين سطح توسط ارايه كنندگان خدمات در اختيار مسئول سطح اول قرر مي گيرد .

3-  سطح سوم : شامل خدمات فوق تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري داراي اولويت ، تامين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مي باشد . بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاع كننده قرار مي گرد .

هـ : بيمه سلامت : شامل تامين كليه خدمات سطوح سه گانه مندرج دربند "د" در چارچوب مقررات بيمه پايه و بيمه مكمل مي باشد . شركتهاي بيمه تجاري و غير تجاري فقط با رعايت قوانين و مقررات مربوط و مصوبات شوراي عالي مجاز به ارايه خدمات بيمه سلامت (پايه مكمل) مي باشند .

و : بيمه پايه سلامت : تامين بخشي از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارايه خدمات سلامت است كه دامنه شمول آن بر اساس بند (ز) ماده (38) قانون تعيين مي شود .

ز : بيمه تكميلي : آن دسته از خدمات بيمه سلامت كه خارج از تعهدات بسته بيمه پايه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي بين بيمه شده و بيمه گر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام مي پذيرد و دولت در قبال آن تعهد مالي ندارد اما موظف به پشتيباني حقوقي و قانوني لازم مي باشد .

ح : نظام ارجاع : فرايندهايي كه نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وي از سطوح سه گانه سلامت خدمات اين نظام را تعيين مي كند . اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشك خانواده يا گروه سلامت ثبت مي شود .

ط : پزشك خانواده : فردي با حداقل مدرك دكتراي پزشكي عمومي و داراي مجوز معتبر كار پزشكي كه علاوه بر ارايه خدمات سطح اول ( خدمات پايه سلامت ) ، مسئوليت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد .

ي : گروه سلامت : گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي ، درماني و توانبخشي كهبا مسئوليت پزشك خانواده بسته خدمات پايه سلامت را در اختيار افراد قرار مي دهند .

ك : قانون : قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي اسران

ل : سازمان : سازمان بيمه سلامت ايران

م : شوراي عالي : شوراي عالي بيمه سلامت كشور

ن : معاونت : معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور

ماده 2 : سازمان از ادغام بخش هاي بيمه درماني كليه صندوق هاي موضوع ماده (5) قانون محاسبات عمومي كشور در سازمان (صندوق) بيمه خدمات درماني ، تاسيس و بر اساس مفاد اين اساسنامه ، قانون ، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي و ساير قوانين مربوط اداره مي شود و كليه امور ، وظايف و فعاليتهاي مربوط به بيمه سلامت دراين سازمان متمركز واگذار مي شود

ماده 3 : سازمان داراي شخصيت حقوقي و استقلال مالي و اداري است و به صورت شركت دولتي اداره مي شود و مدت فعاليت آن نامحدود است

ماده 4 : مركز اصلي صندوق در تهران است و مي تواند در تهران و ساير مناطق كشور از طريق شعب و نمايندگي ها يا از طريق واگذاري برخي از امور به كارگزاري ها با رعايت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي نسبت به انجام وظايف قانون خود اقدام نمايد .

تبصره 1 : امكان جابجايي مركز اصلي صندوق دراختيار هيئت امنا مي باشد .

تبصره 2 : صندوق مجاز است با رعايت قوانين و مقررات مربوط بر حسب ضرورت نسبت به تاسيس شعبه يا نمايندگي در خارج از كشور اقدام نمايد .

ماده 5 : سرمايه اولي سازمان مبلغ دو ميليارد ريال است كه به دويست هزار سهم ده هزار ريالي تقسيم مي شود و تمامي ان پرداخت شده و متعلق به دولت است .

تبصره 1- دارايي ها ، تعهدات ، اموال منقول و غير منقول منابع انساني ، مالي و اعتباري ، امكانات ، ساختمان ها و تجهيزات مربوط به بخشهاي بيمه درمان كليه صندوقها با رعايت تبصره هاي (2) و (4) بند (ب) ماده (38) قانون به سازمان منتقل مي گردد .

تبصره 2- دارايي ها ، اموال منقول و غير منقول كليه صندوق هاي موضوع ماده (2) اين اسانامه ، حداكثر تا يكسال پس از ابلاغ اساسنامه ، ارزيابي و به سرمايه سازمان اضافه مي شود .
فصل دوم – وظايف و اختيارات

ماده 6- موضوع فعاليت سازمان اتخاذ تمهيدات و تامين امكانات و اجراي بيمه همگاني پايه سلامت براي كليه اتباع ايراني بر اساس قوانين و مقررات مي باشد .

ماده 7- وظايف و اختيارات سازمان به شرح زير مي باشد :

الف – عقدقرارداد ارايه خدمات بيمه پايه سلامت و دريافت حق بيمه از مشمولان بر اساس (د) ماده (38) قانون .

ب- پرداخت به اشخاص حقيقي و حقوقي ذينفع بر اساس سرانه ها و هزينه هاي ارايه خدمات و مراقبتهاي بسته خدمات بيمه پايه سلامت بيمه شدگان تحت پوشش ، در چارچوب قوانين و مقررات مربوط .

ج- خريد راهبردي خدات سلامت با رعايت برنامه پزشك خانواده ونظام ارجاع ، سطح بندي خدمات و بر اساس سياستهاي مصوب

د- حفظ حقوق بيمه شدگان و ايجاد رقابت و كارآيي درارايه خدمات بيمه از طريق نظارت بر كميت و كيفيت ارايه خدمات و مراقبتهاي بسته بيمه پايه سلامت به طور مستقيم و يا از طريق موسسه هاي ذي صلاح در چارچوب قوانين و مقررات مربوط

هـ- بررسي ، مطالعه و تحقيق كاربردي در زمينه امور بيمه سلامت

و- همكاري در ساماندهي ارايه خدمات بيمه سلامت به صورت يكپارچه و مبتني بر فناوري اطلاعات در تعامل با سامانه " پرونده الكترونيك سلامت " با نهادهاي قانوني مربوط .

ز- اعمال استانداردها ، پروتكل ها و راهنماهاي باليني مصوب درقراردادهاي منعقده با واحدهاي ارايه خدمات و مراقبتهاي سلامت

ح- عقد قرارداد با كارگزاريها به منظور برون سپاري امور تصدي گري

ط- انجام اقدامات قانوني لازم براي وصول حق بيمه پايه سلامت

ي- نظارت برارايه خدمات بيمه تكميلي سلامت و دريافت حق بيمه تكميلي

ك- برنامه ريزي و نظارت به منظور برقراري تراز منابع و مصارف سازمان بارعايت قوانين و مقررات مربوط

ل- تعيين ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقيقي و حقوقي و بيمه شدگان با رعايت قوانين و مقررات براي پيشنهاد به هيئت امنا

ن- احراز صلاحيت مراكز تشخيصي و درماني به منظور عقد قرارداد در چارچوب قوانين و مقررات مربوط

س- اقامه دعوي در مراجع قانوني

ع – ساير وظايفي كه با رعايت قوانين و مقررات مربوط از طرف شوراي عالي تعيين مي شود.

فصل سوم – اركان

ماده 8 – سازمان داراي اركان زير است :

الف – هيئت امنا

ب- هيئت مديره

ج- مديرعامل

د- هيئت نظارت

الف- هيئت امنا

ماده 9- تركيب هيئت امنا مطابق ماده واحده قانون اصلاح ماده (113) قانون مديريت خدمات كشوري و چگونگي تعيين مديريت سازمان تامين اجتماعي و صندوقهاي بازنشستگي و بيمه هاي درماني- مصوب 1388- تعيين مي شود .

ماده 10- وظايف و اختيارات هيئت امنا عبارت است از :

الف- تصويب خط مشي و سياستهاي اجرايي و برنامه عملياتي سازمان

ب- تصويب بودجه،ترازنامه،حساب سود و زيان و صورتهاي مالي سالانه سازمان

ج- انتخاب اعضاء و عزل و موافقت با استعفاي اعضاي هيئت مديره و هيئت نظارت و تعيين حقوق و مزاياي انها با رعايت قوانين مربوط .

د- تصويب آيين نامه اداري و استخدامي ، مالي و معاملاتي سازمان با رعايت قوانين و مقررات .

هـ- رسيدگي و اظهار نظر نسبت به گزارش عملكرد سازمان

و- اتخاذ تصميم در خصوص افزايش سرمايه سازمان و ارايه به مراجع قانوني براي تصويب

ز- تصويب ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقيقي و حقوقي با پيشنهاد هيئت مديره

ح- ارايه پيشنهاد اصلاح اساسنامه به مراجع ذي ربط

ط- ساير مواردي كه به موجب قوانين و مقررات در صلاحيت هيئت امنا است

ب- هيئت مديره

ماده11- اعضاي هيئت مديره متشكل از(5) نفر مي باشند كه با رعايت مفاد ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي انتخاب مي گردند

تبصره- جلسات هيئت مديره با حضور حداقل سه نفر رسميت مي يابد و تصميمات آن با رعايت قوانين و مقررات مربوط با اكثريت آرا حاضرين انتخاب مي گردند

تبصره- جلسات هيئت مديره با حضور حداقل سه نفر رسميت مي يابد و تصميمات آن با رعايت قوانين و مقررات مربوط با اكثريت آرا حاضرين معتبر و قابل اجرا است .

ماده 12- وظايف و اختيارات هيئت مديره به شرح زير مي باشد:

الف- پيشنهاد سياستها ، خط مشي و برنامه هاي اجرايي سازمان جهت تصويب در هيئت امنا

ب- بررسي و تاييد گزارش عملكرد ، ترازنامه ، بودجه سالانه ، حساب سود و زيان و صورتهاي مالي سازمان و ارايه گزارش به هيئت امنا

ج- بررسي و تاييد ضوابط و آيين نامه هاي اداري و استخدامي ، مالي و معاملاتي و ساير مقررات و آيين نامه ها بر اساس مفاد قوانين و مقررات و مندرجات اين اساسنامه و پيشنهاد آن جهت تصويب هيئت امنا و طي مراحل قانوني

د- پيشنهاد ساختار و تشكيلات سازماني (كلان و تفصيلي)به مراجع قانوني براي تصويب

هـ- پيشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قراداد بيمه پايه و تكميلي با اشخاص حقيقي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط به هيئت امنا

و- تعيين ضوابط مربوط به نحوه تنظيم و بررسي اسناد مالي پزشكان ، گروهها و موسسات پزشكي طرف قرارداد به منظور تطبيق اسناد مذكور با ضوابط و تعرفه هاي مصوب جهت پرداخت هزينه ها به اشخاص حقيقي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط

ز- ساير اختياراتي كه به موجب اين اساسنامه بر عهده هيئت امنا نيست و مطابق لايحه قانوني اصلاح قسمتي از قانون تجارت بر عهده هيئت مديره است .

ح- اتخاذ تدابير عملياتي لازم جهت اجراي مصوبات هيئت امنا

ج- مدير عامل

ماده 13- مدير عامل بالاترين مقام اجرايي سازمان است كه مطابق بند (ج) ماده واحده قانون اصلاح ماده (113) قانون مديريت خدمات كشوري و چگونگي تعيين مديريت سازمان تامين اجتماعي و صندوق بازنشستگي و بيمه هاي درماني- مصوب 1388– انتخاب مي گردد .

تبصره- انتخاب مجدد مدير عامل بلامانع است.

ماده 14- وظايف و اختيارات مدير عمل به شرح زير مي باشد:

الف- اجراي تصميمات هيئت مديره

ب- تهيه گزارش فعاليتها ، عملكرد دوره اي ( سه ماهه و ساليانه) ، ترازنامه و حساب سود و زيان جهت ارايه به هيئت مديره.

ج- اداره امور جاري در چارچوب قوانين مربوط و مقررات اين اساسنامه.

د- تهيه و تنظيم بودجه سالانه جهت ارايه به هيئت مديره

هـ - تهيه و تدوين آيين نامه ها و ضوابط لازم جهت ارايه به هيئت مديره

و- نمايندگي سازمان در كليه مراجع قانوني با حق توكيل و تعيين نماينده قضايي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط

ز- نصب و عزل مديران واحدهاي ستادي و استاني

ح- استفاده از خدمات مشاوره اي و تخصصي اشخاص حقيقي و حقوقي با پرداخت حق الزحمه آنها برابر ضوابط و مقررات مصوب هيئت امنا.

ط- عقد قراردادهاي لازم با شركتهاي بيمه اي و كارگزاري ف اشخاص حقيقي و حقوقي به منظور ارايه خدمات بيمه اي بهافراد مشمول.

ي- تهيه و تدوين ساختار و تشكيلات سازمان جهت ارايه به هيئت مديره و استقرار و عملياتي نمودن ان پس از تصويب مراجع ذيصلاح.

تبصره1- مدير عامل مي تواند قسمتهايي ز اختياراات خود را با رعايت قوانين و مقررات به هر يك از كاركنان سازمان به جز اعضاء هيئت مديره تفويض نمايد.

تبصره2- كليه اسناد تعهدآور و اوراق بهادار ، چكها و اسناد بانكي و قراردادهاي سازمان با امضاء مدير عمل و يك نفر از اعضاء هيئت مديره و ذيحساب و با مهر سازمان معتبر خواهد بود .

د- هيئتت نظارت

ماده 15 – هيئت نظارت مطابق بند "د" ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تمين اجتماعي تعيين وانجام وظيفه مي نمايد.

تبصره 1- وظايف بازرس قانوني بر عهده سازمان حسابرسي است كه طبق قوانين و مقررات مربوط گزارشهاي لازم را به هيئت نظارت ارايه مي دهد . بازرس قانوني (حسابرس) حق مداخله در امور اداري و اجرايي شركت را ندارد و اقدامات وي نبايد موجب توقف عمليات اجرايي سازمان شود .

تبصره 2- هر گاه بازرس قانوني (حسابرس) در جريان رسيدگي و تطبيق عمليات شركت اشتباهات يا تخلفات يا ساير موارد را مشاهده كند ، بايد گزارش مربوط را براي رسيدگي ، اصلاح و رفع اشتباه و تعقيب متخلفان به مدير عامل و هيئت مديره و هيئت نظارت شركت اطلاع دهد و درهر حال مراتب را به هيئت امنا گزارش نمايد

تبصره 3- ترازنامه ، حساب سود و زيان ، صورت دارايي ها و بدهي هاي سازمان بايد پس از پايان سال مالي حداكثر تا پايان خرداد ماه به بازرس قانوني (حسابرس) داده شود تا پس از رسيدگي با گزارش وي به هيئت نظارت ارايه شود .

فصل چهارم – امور مالي و منابع مالي

ماده 16 – منابع درآمدي سازمان عبارت است از :

الف- حق بيمه هاي دريافتي

ب- كمكها و هداياي اشخاص حقيقي و حقوقي

ج- منابع حاصل از هدفمندي يارانه ها

د- وجوه حاصل از خسارات ، جرايم و جزاهاي نقدي با رعايت قوانين و مقررات مربوط يا احكام قطعي دادگاه ها

هـ - درآمدهاي حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بيمه شدگان

و – منابع حاصل از وقف در قلمروهاي نظام تامين اجتماعي

ز- منابع حاصل از خمس ، زكات و ساير وجوه شرعي در قلمروهاي نظام تامين اجتماعي با مجوز مراجع تقليد.

ح- منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهاي نظام تامين اجتماعي

ط- ساير درآمدهاي متفرقه

ماده17- عملكرد مالي و سال مالي سازمان به شرح زير تعيين مي شود:

الف- سال مالي سازمان ، به استثناء سال اول كه از تاريخ ابلاغ اساسنامه مي باشد از اول فروردين ماه هر سال تا پايان اسفند ماه همان سال است

ب- صورتهاي مالي سالانه سازمان بايد با رعايت استانداردهاي حسابداري كه توسط مراجع صالح قانوني تدوين شده ، تهيه و ارايه گردد.

ج- تصويب صورتهاي مالي سازمان توسط هيئت امنا به منزله مفاصا حساب مدير عامل و اعضاي هيئت مديره براي عملكرد سال مورد نظر مي باشد .


اين اساسنامه به موجب نامه شماره 47050/30/91 مورخ 3/4/1391 شوراي نگهبان به تاييد رسيده است.

نظرات 1


ثبت نظر درباره «شرایط و اساسنامه بیمه سلامت ایرانیان»

پرسش ها و دیدگاهتان را درمورد این مطلب بنویسید